Olyckor och sänkt prestation är priset för att slarva med sömnen

Militärer måste hålla igång dygnet runt fast den biologiska klockan tickar på som vanligt

Av Torbjörn Åkerstedt och Mats Gillberg

De senaste decenniernas konflikter i värl den visar tydligt att kriget inte längre begränsas till dygnets ljusa timmar. Ljusförstärkare och olika typer av sensorer har sträckt ut kriget även till nattimmarna. Även svenska erfarenheter från krigsförbandsövningar har visat att personalens trötthet snabbt kan bli en begränsande faktor för krigföringen. Detta ställer nya krav på en medvetenhet om trötthetslogistik. I synnerhet USA har börjat ägna detta område stor uppmärksamhet och bedriver systematisk forskning för att minimera trötthet och funktionsförmåga under militära operationer. Även i Sverige förekommer forskning inom detta område vid bla Karolinska institutet och en del av denna forskning stödjer försvaret. Idag vet vi en hel del om mekanismer, motmedel och sätt att förutsäga trötthet och funktionsförmåga. Denna artikel är att försöka att sammanfatta dagsläget.

Farlig eftermiddag
Om det normala mönstret för sömn och vakenhet störs leder det till sömnighet, funktionsnedsättning och ökad olycksrisk. Neurofysiologisk forskning och olycksstatistik visar att trötthet och sömnighet är mycket viktiga faktorer bakom olyckor och sänkt prestation. Detta har visat sig speciellt tydligt i studier av vägtrafik, där olycksrisken är femdubblad tidig morgon, men det gäller också industriarbete och flyg, militärt såväl som civilt. USAs Transportsäkerhetsstyrelse anger andelen trötthetsrelaterade olyckor i luften, på väg och till sjöss till 15-30 procent.

Sömnigheten kan konstateras fysiologiskt som en ökad förekomst av sömnmönster i hjärnvågor (EEG) och ögonrörelser (EOG) - s k ”mikrosömn”, då kontakten med omgivningen tillfälligt försvinner och risken för en olycka är mångdubblad. Detta upplevs ofta som en stark känsla av sömnighet, men individen behöver inte alltid vara medveten om att sömnighetsgraden nått farliga nivåer - man kan alltså inte vara säker på att få en ”slutlig varning” innan medvetandet kopplar ur.

Det är framför allt under nattjänstgöring som man drabbas av sömnighet. Vakenhetsnivån faller då till nivåer som motsvarar ungefär den nivå som kan orsakas av ett måttligt intag av alkohol eller sömnmedel. Förutom svårigheten att hålla uppmärksamheten fokuserad och längre reaktionstid märker vi att vår förmåga till tänkande och framför allt kreativt sådant tar skada. Det förefaller som om förmågan att uppdatera minnet störs. Under kortare perioder (10-15 minuter) kan man kompensera trötthet med ansträngning, åtminstone under första nattens sömnbrist. Kompensationsförmågan försvinner fram mot sena eftermiddagen. Flera fall av amerikansk eld mot egen trupp under Gulfkriget tillskrivs trötthet och bristande uppdateringsförmåga efter två dygns partiell sömnbrist.

Även personer som börjar sitt arbete tidigt (stiger upp före kl 0600) eller fått sin sömn begränsad av vakttjänst eller liknande drabbas av trötthet som i kombination med andra faktorer kan medföra olycksrisk. Effekterna har en tendens att visa sig först fram mot eftermiddagen och kan därför hamna utanför ordinarie arbetstid, t ex vid hemfärden.

Mekanismer
Den biologiska klockan.Flera faktorer bidrar till sömnighet och trötthet vid oregelbundna tjänstgöringstider. Den kanske viktigaste faktorn är dygnsrytmen, vår biologiska klocka, som är inställd på vila och låg funktionsförmåga på natten, speciellt sennatten. Dygnsrytmen är självgående men ruckas av ljuset - tidigt ljus (05.00-09.00) tidigarelägger rytmen och sent ljus (23.00-05.00) senarelägger den.

Vakentidens längd. Den andra faktorn är vakentidens längd; efter uppvaknandet börjar vakenhetsnivån och därmed funktionsförmågan att falla, dvs ju längre vi är vakna desto tröttare blir vi. Nattjänstgöring innebär för det mesta en extrem förlängning av vakentiden - från de 16 timmarna vid dagarbete, som vi är vana vid, upp till 24 timmar vid nattarbete.

Sömnlängden. Den tredje faktorn är sömnlängden, där två timmars reduktion av den vanliga sömnmängden räcker för märkbara negativa effekter. Flera studier visar att militära förband förlorar mycket av sin prestationsförmåga om sömnen reduceras till mindre än fyra timmar. Samma effekt uppnås vid upprepade uppvaknanden (genom tex buller, kraftig snarkning, föregående alkoholintag m m). Även relativt måttligt alkoholintag på kvällen reducerar sömnens återhämtningseffekt och nästa dags funktionsförmåga - även om blodalkoholnivån då nått ner till noll.

Kombinationseffekten
Om nattarbete, lång föregående vakentid och dålig föregående sömn föreligger samtidigt hos en individ blir resultatet oförmåga att utföra de flesta arbetsuppgifter på ett adekvat sätt. Situationen förvärras av mycket långa eller monotona arbetsuppgifter (tex framförande av fordon), en varm rumsmiljö efter en längre period (några timmar) i kyla eller eftereffekterna av långvarig fysisk aktivitet. Bilkörning efter en krävande övning är en typisk risksituation.

Övriga orsaker
Utöver nattarbete finns det en rad arbetstidsbetingelser som innebär en ökad trötthetsrisk. Detta gäller tex långa arbetspass, monotona arbetsuppgifter (tex övervakning av varningssystem), brist på dagsljus (som vid tjänst i bergrum), arbete efter långvarig fysisk aktivitet (tex lång marsch). En märklig observation som gjorts de senaste åren är att yngre förefaller lättare duka under för trötthet på småtimmarna. Orsaken är oklar.

Trötthet och motmedel
Beteendemässiga motmedel. Det mest uppenbara medlet mot trötthet är att förhindra störningar i det normala sömn-/vakenhetsmönstret. Detta innebär att natt- och morgonarbete (uppstigande före klockan 06.00) bör undvikas. Förlängd vakentid (mer än 16 timmar) bör också undvikas - man bör få minst sju timmars effektiv sömn. En god sömn förutsätter mörker, tystnad, en bra säng och låg (15°-18°C) rumstemperatur. Fysisk aktivitet på måttlig nivå, frånvaro av hunger, tillämpning av avslappningstekniker är andra faktorer som kan bidra till en god sömn. Tjänstgöringsfri tid måste uppgå till minst elva timmar för att ge utrymme för hygien, mat och social aktivitet. Tiden måste utsträckas något om föregående sömn störts. Om detta inte låter sig göras bör arbetstidens längd reduceras och personalen ges möjlighet till en tupplur med goda sovförhållanden. Tuppluren bör förläggas i nära anslutning till tjänstgöringen, före eller under, men tiden runt klockan 0400-0600 bör undvikas, eftersom den tiden sammanfaller med dygnsrytmens bottennivå. Uppvaknandet blir då svårt. Sömnstrategien bör vara att uppmuntra till sömn nära nästa tjänstgöring.

Alternering mellan natt- och dagarbete bör undvikas, likaså förläggning av morgontjänst direkt efter kvällstjänst. Återanpassning till dagtjänst med normal vakenhet efter en rad nattpass tar minst två dygn. Om tjänstgöringen växlar mellan olika skift är medsols rotation att föredra, dvs ordningen morgon - eftermiddag - natt. Motsols rotation bör alltså undvikas.Om en kort sömnperiod inte skulle vara genomförbar kan man tillfälligt motverka trötthet genom att

• byta arbetsuppgift
• sätta sig obekvämt
• ställa sig upp
• gå en runda
• släppa in frisk och sval luft
• utsätta sig för buller (oregelbundet)
• öka belysningens styrka
• prata med arbetskamrater

Observera dock att den vakenhetshöjande effekten försvinner några minuter efter det att aktiviteten upphört.

Kaffe och andra droger
Det finns ett antal olika vakenhetshöjande droger (mediciner). Bland dem kan nämnas koffein, amfetamin, modafinil och pemolin. Utländska försvarsmakter har stor erfarenhet av vakenhetshöjande medel.

Koffein ingår i kaffe, te, coladrycker och choklad samt förstås i koffeintabletter. Det absorberas snabbt från mage och tarm. Effekten inträder ofta efter en dryg halvtimme och varar i 5-7 timmar (längre för känsliga individer). Måttliga doser koffein, motsvarande ungefär en kopp kaffe, ger tydliga uppiggande effekter som liknar tupplurens - men den ersätter den inte. Effekten blir störst vid dagens första kopp, medan den femte eller sjätte koppen ofta är verkningslös. Om sömnbristen är relativt stor (24 timmars vakentid) behövs väsentligt fler (3-5) koppar för effekt. Observera att 6-9 koppar kaffe konsumerade inom några timmar kan leda till bieffekter som darrning, koordinationsstörning, svettning, illamående, sur mage och oro. Daglig konsumtion av kaffe/koffein ger dessutom på sikt beroende. Koffeinet lämpar sig alltså bäst som motmedel vid måttlig trötthet och för begränsade perioder. På grund av de urindrivande effekterna bör kaffe kompletteras med ett glas vatten för att förhindra vätskebrist.

Amfetamin är den klassiska vakenhetshöjande substansen vid sömnbrist och har använts av andra försvarsmakter i speciella situationer. Effekterna är marginella hos den utvilade individen men kraftiga hos den uttröttade. Efterföljande sömn försvåras starkt redan vid låg dos, och upprymdhet och försämrad psykomotorisk koordination kan medföra allvarliga felhandlingar. Dessutom är missbruksrisken påtaglig. Det är av dessa skäl viktigt att framhålla att amfetamin är uteslutet som vakenhetshöjande medel i Försvarsmakten.

Modafinil och pemolin är effektiva vakenhetshöjande preparat som är under utvärdering av utländska försvarsmakter. De är dock ännu inte tillgängliga för bruk i Sverige.

Sömnmedel.Om sömnen före en viktig tjänstgöring är svårt störd kan kortverkande sömnmedel vara en lösning för att ge adekvat återhämtning och därmed tillräcklig efterföljande vakenhet. För närvarande används dock inte sömnmedel av Försvarsmakten i detta syfte.

Från FOA-tidningen nr 5-2000 - www.foi.se/framsyn